Article mis en ligne le 22 février 2010

Daphné Jayet est Correspondant Informatique et Libertés (CIL), chargée de la qualité du Système d’Information du Centre Hospitalier d’Arras. Dans le cadre du mastère spécialisé en management et protection des données à caractère personnel de l’ISEP, elle a réalisé sa thèse professionnelle sur le thème de la communication du dossier médical. L’article ci-dessous correspond à une synthèse de ce travail ayant eu pour Maîtres de stage les docteurs Christian Vandenbusshe et André Vanooteghem et comme tuteur Arnaud Belleil de Cecurity.com.

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La connaissance de l’état de santé d’une personne constitue une information qui relève de l’intimité de la vie privée. Les données de santé sont protégées par le secret professionnel et le secret médical et doivent faire l’objet d’une protection renforcée accordée aux données les plus sensibles.

Le dossier médical, support de l’ensemble des données concernant la prise en charge d’un patient, constitue la mémoire écrite des informations recueillies lors de ses soins. Le dossier médical, permettant d’assurer une continuité et une coordination de soins, garantit un suivi cohérent et rationnel du patient.

L’étude des éléments constitutifs du dossier médical témoigne d’un paradoxe : il existe une réglementation très contraignante pour les établissements de santé alors que peu de dispositions existent pour le dossier médical des professions libérales. Ce paradoxe ne favorise pas les échanges d’informations entre la médecine libérale et les établissements de soins (publics ou privés). Ainsi, conformément à la loi du 4 mars 2002, le médecin libéral se doit de tenir une fiche d’observation qui lui est personnelle et confidentielle et dont le contenu est laissé à son appréciation.

Il convient d’apporter une attention toute particulière aux notes personnelles qui doivent rester confidentielles comme les informations acquises auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique. Ces informations non communicables doivent donc être facilement extraites du dossier médical.

Le dossier médical témoigne aussi des choix du patient à travers la désignation ou non d’une personne de confiance, la trace d’une réflexion bénéfice risque, l’acceptation ou le refus de transmission aux professionnels de santé, à ses proches (conjoint, titulaire(s) de l’autorité parentale, ayant(s) droit, etc..) des données de santé le concernant.

De plus, il ressort de cette étude, l’existence d’un vide juridique quant au contenu, à l’obligation de constitution et aux durées de conservation des dossiers des consultations externes et des dossiers des professions paramédicales (kinésithérapeute, diététicien, orthophoniste, psychologue, travailleur social, infirmier). Il est tout aussi nécessaire que soit règlementée la gestion des dossiers de santé en cas de cessation d’activité d’un praticien exerçant une activité libérale.

 Le dossier médical, un objet en mutation permanente

Le dossier médical est un objet en mutation permanente. Initialement, le dossier médical est un instrument de dispensation et de suivi des soins, puis il devient vite un outil de preuve des soins prodigués. Ensuite, il est utilisé à des fins de recherche scientifique ou d’enseignement pour devenir, avec la dématérialisation, un outil de communication tant pour les professionnels de santé que pour le patient.

Les performances de l’informatique sont de véritables avancées pour une gestion optimale des dossiers médicaux. Elle permet d’enregistrer de plus en plus de données sur des surfaces de plus en plus petites, avec un coût de stockage qui ne cesse de baisser.

Aujourd’hui, le dossier médical est devenu un support informatique multimédia c’est-à-dire regroupant sur un même support au moins deux des éléments sous forme numérique : items structurés, documents scannés (documents manuscrits ou venant d’une autre structure de soins), l’imagerie médicale, fichiers sons.

On assiste depuis quelques années à l’expérimentation puis à la mise en place par l’Etat de dossiers électroniques partagés contenant des données de santé. C’est le cas en autre du dossier pharmaceutique (DP) et du dossier médical partagé (DMP).

Le DP constitue, le premier dossier partagé dématérialisé, d’envergure nationale intégrant des données de santé stockées chez un hébergeur. Il peut être qualifié de dossier parcellaire ; il s’agit avant tout d’un outil dédié et géré par les pharmaciens.

Le DMP constitue une évolution plus sociologique que technologique. En effet, il intègre des dimensions de confiance, d’identité et de protection des données. Le DMP permet au patient de créer un cercle de confiance composé de professionnels de santé qu’il a choisi pour partager les données de santé. Autrement dit, via ce cercle de confiance le patient maîtrise l’accès aux données de santé le concernant, sauf dans le cas ou la sauvegarde de la vie du patient est en jeu. Le praticien se doit, alors, avoir un accès démasqué même si le patient est dans l’incapacité de donner son accord. Dès lors, le contrôle a posteriori de l’accès via les traces devient une nécessité absolue tant pour le patient que pour les professionnels de santé.

 L’archivage électronique des données de santé

Le projet DMP a mis en évidence que le système d’archivage électronique des données de santé doit disposer d’une valeur probante et garantir la confidentialité, la sécurité. En plus de ces caractéristiques, le système d’archivage doit permettre de chiffrer, d’anonymiser les données, de filtrer les accès.

Ces évolutions doivent s’accompagner d’une réflexion sur l’accès et la pertinence des informations du dossier médical afin de ne pas ressembler à une accumulation de données sans ordre précis, à une masse d’information empilées chronologiquement dans le meilleur des cas, rendant difficile voire fastidieux la distinction de l’essentiel, la pertinence des informations.

Le secret s’applique aux faits médicaux (diagnostic, traitement, présence dans un établissement de soins) mais aussi aux renseignements d’ordre privé tels que le nom, l’adresse, l’âge, la profession, les habitudes, les opinions. Le droit au secret ou droit à la confidentialité est préservé à condition d’assurer une identification et une authentification forte des accès aux dossiers médicaux.

Même si le secret est partagé entre de nombreux intervenants prenant en charge le patient, le risque de divulgation des données de santé de la part des professionnels de santé est encadré par des sanctions pénales. Néanmoins afin d’éviter tout détournement de finalité ou toute tentative d’accès frauduleux, on pourrait envisager, pour le personnel non médical, une évolution législative aboutissant à la mise en place d’interdiction professionnelle et d’amendes dissuasives

Le secret de santé n’est plus uniquement du ressort des médecins ou des professionnels de santé, il devient le secret du patient mis à sa disposition. Ainsi vis-à-vis du droit d’accès, le patient pourra obtenir copie du dossier médical le concernant  et risque de subir des pressions pouvant l’amener à communiquer son dossier médical à des tiers non autorisés (son assureur, à son employeur, à un organisme de crédit ou à un laboratoire pharmaceutique).

Et s’il n’y prend pas garde, ses secrets de santé pourront se retourner contre lui et aboutir à des exclusions par exemple en matière d’emploi, d’accès au crédit ou à l’assurance. C’est ainsi que le fait pour un patient d’être en possession de son dossier médical peut constituer un risque d’atteinte à sa vie privée vis-à-vis de tiers usant d’abus de faiblesse pour obtenir illégalement des données de santé.

 Le nécessaire accompagnement par un médecin

Pour mieux appréhender les bénéfices risques de cette maîtrise des données de santé le patient doit être accompagné d’un médecin de son choix (le médecin référent par exemple) lors de son accès direct, lors de toute modification et lors de toute demande de masquage afin d’avoir une explication claire, loyale et compréhensible lui permettant de prendre une décision en connaissance de cause.

Le droit légitime du patient au respect de sa vie privée peut rentrer en conflit avec le droit à bénéficier d’une prise en charge irréprochable. En effet, la technicité médicale pousse le médecin à demander de plus en plus l’avis de spécialistes afin d’affiner son diagnostic. Le secret se trouve donc largement partagé. Sa maîtrise nécessite le concours des professionnels de santé et des patients.

Les échanges d’information entre soignants doivent se limiter aux données nécessaires, pertinentes et non excessives. En pratique il est difficile d’assurer cette proportionnalité alors que le staff à lieu quotidiennement en présence de plusieurs catégories de personnes (médecins, infirmier(e), aide soignante).

 De nouveaux risques de discrimination

La loi informatique et libertés impose, en autre, des obligations de confidentialité, de sécurité au responsable de traitements. La loi du 4 mars 2002, dite loi « Kouchner », en octroyant un accès direct au patient, laisse à penser que le patient serait le propriétaire du dossier de santé le concernant.
Le médecin et l’établissement de santé sont les dépositaires du dossier médical quel que soit son support et en assurent la confidentialité, la sécurité et la conservation. Il en résulte que le patient, le médecin et l’établissement de soins sont les copropriétaires du dossier médical.

Le patient ne disposant pas d’un droit de propriété du dossier, ses héritiers ne peuvent obtenir le dossier lors du décès du patient. D’autant plus que le secret médical demeure après la mort du patient.

On peut aussi se demander s’il ne s’agit pas d’un transfert de responsabilité voulue peut-être pas l’évolution de la société se traduisant par un changement dans les relations patients médecins initialisé par le droit d’accès direct permis par la 4 mars 2002 ?

Les assureurs, les mutuelles, les laboratoires pharmaceutiques confèrent aux données de santé une valeur financière. En octobre 2008, un arrêté a autorisé les mutuelles et les assureurs à accéder aux données de remboursements des assurés sociaux de la CNAM via un accès payant. Cette démarche risque d’aboutir à l’émergence d’une discrimination basée sur l’application de tarif en fonction du risque médical des patients. Il s’agirait alors d’une remise en cause du modèle économique de l’après guerre permettant à tout français quel que soient ses revenus d’avoir une prise en charge médicale identique.

D’autre part, il existe un autre risque qui verrait le système de santé décider si un patient « mérite » ou non d’être soigné en fonction de son risque pathologique retranscrite dans son dossier médical.

Ces risques majeurs pour les libertés publiques, les progrès technologiques et l’exercice par nature complexe d’une forme de copropriété du dossier médical permettent de soutenir que la question de la transmission du dossier patient est par nature évolutive. Elle devra faire l’objet d’un réexamen permanent au cours des prochaines années.

Daphné Jayet